敗血症とDIC

【概要】
　播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation、DIC）は、様々な基礎疾患によって凝固系が活性化され、全身の微小血管内に血栓（微小）が多発する病態であり、重症化すると微小循環不全による臓器障害や血小板、凝固因子の消費による出血傾向を来す症候群である。DICの基礎疾患としては、急性白血病、敗血症、固形癌等の多くの疾患1)が知られているが、基礎疾患によってDICの病態は大きく異なることが最近明らかになっている。敗血症に伴うDICでは、生体侵襲によって引き起こされる全身性炎症反応症候群(systemic inflammatory response syndrome、SIRS)がDICの引き金となり、線溶抑制型DICへと発展してゆく。

【病態・病因】
　敗血症によって引き起こされたSIRSは、その侵襲が強かったり治療が奏功しなかったりすると、重症化してDICや多臓器不全を惹起する。その原因には、感染に伴って産生されるTNF、IL-1、IL-6などの炎症性サイトカインが関与しており、これらのサイトカインが凝固系を活性化する。すなわち、炎症反応と凝固反応は、プロテアーゼ活性型受容体（protease-activated receptors、PARs）を介して互いにクロストークしており、SIRSの重症度が増せばDICの合併頻度も増すことになる。
　敗血症に伴うDICの臨床的な特徴としては、臓器障害が出現しやすいことである（出血症状は希）。その理由の一つとして、炎症性サイトカインによってプラスミノゲンアクチベータインヒビター1型（plasminogen activater inhibitor-1、PAI-1）の産生が亢進して線溶系が抑制されるためと考えられている。その結果、敗血症性DICによって発生した微小血栓の溶解能が低下して循環不全に陥り、臓器障害が進行してゆくことになる。

【検査と診断】
　敗血症性DICの止血学的特徴としては、凝固活性化のマーカーであるトロンビン-アンチトロンビン複合体（thronbin-antithrombin complex、TAT）は著明に増加するが、線溶活性化のマーカーである血中フィブリノゲン・フィブリン分解産物（FDP）、Dダイマー（D-dimer）の上昇は軽度である。血中のフィブリノゲン（fibrinogen、Fbg）値は低下しないことが多く、また臓器症状が顕在化している重症例ではアンチトロンビン（AT）が50％以下に低下することも多い。診断には、旧厚生省DIC診断基準や急性期DIC診断基準が本邦では用いられている。