妊娠分娩時の抗凝固療法

1)　急性静脈血栓塞栓症（VTE）に対する治療的抗凝固療法

a)妊娠中から分娩時
　妊娠中から分娩時にかけての急性深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症（DVT/PTEあわせてVTEと表記する）では薬物治療の第一選択は抗凝固療法である。治療的抗凝固療法は未分画ヘパリンによるfull-dose抗凝固療法もしくは用量調節抗凝固療法である。初回投与として未分画へパリン5000単位を静注ののち1400単位/時か17500単位1日2回皮下注をおこない活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が正常対照の1.5~2.5倍延長するように6時間ごとに測定して調節する。２週間前後で血栓の評価を行い、器質化し新たな血栓形成が認められなければ予防的抗凝固療法へ移行する。なお、ワルファリンは妊娠中、胎児移行があるため原則投与禁忌である。

　b)産褥期
　産褥期発症の急性VTE例での薬物治療の第一選択はヘパリンなどによる抗凝固療法である。産褥期予防薬剤としてワルファリンを使用するが、ヘパリン併用投与の期間を設ける。国際的に標準化されたPT-INR(international normalized ratio)においては2.0から3.0を目標に投与する。先天性血栓性素因のない場合は10から12週間程度の投与を考慮する。産褥期の過凝固能の正常化とワルファリンの分解酵素活性能の個人差（最大10倍差があると言われている）があり、維持量の設定に時間のかかることがある1)。

2)VTEリスクを有する妊産婦に対する予防的抗凝固療法

a)妊娠中から分娩時
　産婦人科診療ガイドライン産科編2014年版1）では妊娠期間中のVTEの予防について危険因子を３群に分けVTE予防対策を提示している。第３群の危険因子を3つ以上有している場合、予防的抗凝固療法を検討する（C：考慮される）としている。肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン2004年版ならびに「循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2008年度合同研究班報告）－肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン（2009年改訂版）」3）では明確な危険因子として対応の基準を示していない。RCOG Green-top guideline 2009No.37a分娩前評価チャートでは年齢＞35歳、肥満 (BMI＞30kg/m2)、経産回数 ≥ 3など３個以上のリスク因子が存在する場合には妊娠中の静脈血栓症専門家チームを作り、低分子量ヘパリンによる妊娠中の予防を考慮するとしている4）。

b)産褥期
　産婦人科診療ガイドライン産科編2014年版2）では分娩後のVTE危険因子を３群に分けVTE予防対策を提示している。第１群は分娩後抗凝固療法が必要なものとし、１）VTE既往、もしくは２）妊娠中VTE予防もしくは治療のため長期間の抗凝固療法が実施されたものとしている。第２群では分娩後抗凝固療法あるいは間欠的空気圧迫法が必要な例として血栓性素因を有し第３群に示す危険因子を有している場合などとしている。第３群では分娩後抗凝固療法あるいは間欠的空気圧迫法が考慮される例として、危険因子を２つ以上有しているとしている。
　一方、肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン2004年版では、最高リスクでない限り予防的抗凝固療法についての明確な投与基準を設けていない。リスク判定における付加的因子については、切迫早産に伴う長期臥床例などについてはリスクレベルを上げて判定するか否かは「施設の判断に任せられている」としている。
　第９版ACCPガイドライン2012 5）では、オッズ比6産褥VTE発症頻度3%のリスクが示唆される状態として、少なくとも１個以上の大リスク、または、少なくとも２個以上の小リスクまたは緊急帝王切開時での１個の小リスクが示唆されるとしている。妊婦では未分画へパリンではなく低分子量へパリンを推奨し（grade1B）、ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)などの重症アレルギー反応を示し、ダナパロイド製剤が投与できない場合にのみフォンダパリヌクスや経口トロンビン阻害薬を使用する（grade2C）、としている。なお、日本ではフォンダパリヌクスは低分子量ヘパリンと同様に投与が可能である。