外傷性凝固障害 Trauma-induced coagulopathy

【背景】
重症外傷では、受傷後早期から凝固障害を認めていることが多数報告されており^1-4)、この外傷受傷後の凝固障害に関して、その病態や定義、呼称について多くの議論/報告がなされてきた^5-8)。2020年にISTHのfibrinolysis部会、DIC部会、perioperative and critical care thrombosis and hemostasis部会の3つの学術標準化委員会から、trauma-induced coagulopathyに関する共同声明が発表された⁵⁾。この共同声明の中では、trauma-induced coagulopathyとtrauma-induced DICは独立した病態ではなく，trauma-induced coagulopathyはtrauma-induced DICと貧血、希釈、低体温、アシドーシス等に起因する二次性凝固障害を含み、trauma-induced coagulopathyが重症化するとtrauma-induced DICに移行し、外傷後数時間は線溶亢進型でありその後線溶抑制型DICへ移行する、すると整理される⁵⁾ 。

【病態】
外傷後の生理的凝固線溶反応は、血管内皮細胞傷害、組織因子露出、血小板活性化・凝集、トロンビン産生による外因系凝固反応活性化に始まる。これに引き続き、二次線溶活性化が起こり、D-ダイマーの上昇が認められる。しかし、二次線溶亢進が持続すると再出血の危険が生じるため、プラスミノゲンアクチベータインヒビター1（PAI-1）による線溶抑制状態となり、上昇していたD-ダイマーの低下が認められる。時間経過とともに血管内皮および組織の修復が完成すると、止血のためのフィブリン血栓は不要であるためにPAI-1活性は低下し、二次線溶再活性化状態となる。生理的凝固線溶反応として、このようなダイナミックな変動が受傷後3～7日間にわたり認められる^9,10)。
重症外傷患者ではトロンビン産生亢進と同時に受傷直後に線溶亢進が著明となることにより過剰線溶状態が発現し、著しい出血傾向が認められる。増加したトロンビン産生およびショックに伴う組織低灌流による低酸素が、血管内皮細胞Weibel-Palade小体から組織型プラスミノゲンアクチベータを遊離して線溶亢進に関与するとされるが、明確なメカニズムは明らかでない。この線溶亢進病態に、蘇生による希釈・アシドーシス・低体温、さらに、外傷による炎症反応と抗血栓薬服用などの既存因子の相互作用として発現し、出血症状を前面とした臨床病態がみられる。重症外傷患者に対する治療では、この線溶亢進を抑制するためのトラネキサム酸投与、先制的凝固因子補充、そして、希釈性凝固障害の回避が重要な治療戦略となる。