- 大分類
-
- 線溶
- 小分類
-
- 治療
急性外傷と抗線溶療法
解説
外傷急性期の凝固線溶系の変化は、生理的止血・創傷治癒反応と病的血管内凝固症候群期反応に分けて考えると理解しやすい。生理的および病的反応ともに速やかに線溶亢進が起こり、その後プラスミノゲンアクチベータインヒビター1（PAI-1）による線溶抑制が発現する。抗線溶療法は初期線溶亢進期が良い適応となり、播種性血管内凝固症候群（DIC）では線溶抑制期の抗線溶療法は禁忌である。
外傷急性期の抗線溶療法は多国間多施設共同前向き試験CRASH-2 trialとそのサブグループ解析結果に基づき実施する。本試験は外傷後8時間以内の成人症例を対象とし、著明な出血（収縮期血圧＜90 mmHgあるいは脈拍110＞分、あるいはこれら両者を満たす場合で定義）、あるいは著明な出血の危険性がある患者を組み入れた。抗線溶薬はトラネキサム酸を使用し、1gを10分かけて静注後、同量を8時間かけて持続静注した。Primary end pointは4週間以内の病院死亡であり、同時に血管閉塞性病態（心筋梗塞等）発症、外科的介入、輸血施行（量）の有無を検討している。本試験はトラネキサム酸が血管閉塞性病態の発症を増加せず、全死亡率（相対リスク0.91）および出血性死亡率（相対リスク0.85）を低下させること証明した。重要点は、1）この相対リスク減少が発症後3時間以内のより早期にトラネキサム酸を投与した症例で顕著であり、3時間を超えて投与すると逆に死亡率が上昇すること、2）相対リスク減少は予測死亡率が低い症例（6％未満）から高い症例（50％以上）まで均等に観察された事である。
外傷急性期の抗線溶療法は、1）トラネキサム酸1gを10分かけて静注後、同量を8時間かけて持続静注し、2）投与対象は予測死亡率が高い症例に限定せず、受傷後可及的速やかに3時間以内に開始する事が肝要である。
参考文献
1) CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 376: 23
2) CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, Dewan Y, Gando S, Guyatt G, Hunt BJ, Morales C, Perel P, Prieto-Merino D, Woolley T: The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 377: 1096
3) Roberts I, Perel P, Prieto-Merino D, Shakur H, Coats T, Hunt BJ, Lecky F, Brohi K, Willett K; CRASH-2 Collaborators: Effect of tranexamic acid on mortality in patients with traumatic bleeding: prespecified analysis of data from randomised controlled trial. BMJ 345: e5839, 2012.