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    • 虚血性脳卒中と抗血小板療法

    2021/12/08 更新
    2015/02/17 作成

    解説

    虚血性脳卒中（ischemic stroke）の大多数は血栓による脳動脈の閉塞により生じる。虚血性脳卒中はアテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症、ラクナ梗塞、その他に分類される。虚血性脳卒中のうち非心原性虚血性脳卒中にはアテローム血栓性脳梗塞とラクナ梗塞が含まれるが、これらの虚血性脳卒中の再発予防には脳動脈を閉塞する血小板血栓の形成を抑制する抗血小板療法の適応がある1)2)。抗血小板療法は虚血性脳卒中の再発を20～30%低減する効果がある3)。日本で非心原性虚血性脳卒中患者に用いられている主な抗血小板薬にはアスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールがある1)2)。アスピリンは医療経済効果に最も優れている抗血小板薬であるが、頭蓋内出血と消化管出血のリスクが高くなることに注意が必要である4)。クロピドグレルはアスピリンより再発予防効果がやや優れているが、まれながら肝機能障害や血球減少症をきたすことがあり、遺伝子多型に関連した薬剤抵抗性の存在が指摘されている5)6)。シロスタゾールはアスピリンやクロピドグレルより出血リスクが少なく、特にラクナ梗塞ではアスピリンより脳出血のリスクが少ないが、副作用として頭痛や頻脈の頻度が高い7)8)。発症後早期の非心原性虚血性脳卒中にはアスピリンとクロピドグレルの二剤併用療法（DAPT）が有効であるとの報告がある9)が、長期のDAPTは出血リスクが大きくなるので推奨できない10)11)。高リスクの虚血性脳卒中患者の再発予防にはシロスタゾールを用いたDAPTがアスピリンやクロピドグレルよりも有効であり、出血リスクも増加しない12)。虚血性脳卒中患者に抗血小板療法を行う場合には脳出血のリスクを回避するため血圧の厳格な管理が必要であり、130/80mmHg未満の降圧が推奨されている13)-15)。心原性脳塞栓症の再発予防に抗血小板療法の効果は期待できないので、心原性脳塞栓症には抗凝固療法を行うべきである2)。

    引用文献

    1) 内山真一郎：脳梗塞の予防と治療，内科学の展望：高齢化時代の内科学，日内会誌 95：8-13，2006．
    2) 日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン2021，協和企画，2021．
    3) Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A: Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 373: 1849-1860, 2009.
    4) Uchiyama S, et al: New modalities and aspects of antiplatelet therapy for stroke prevention. Cerebrovasc Dis 21(suppl 1): 7-16, 2006.
    5) Umemura K, et al: The common gene variants of CYP2C19 affect pharmacokinetics and pharmacodynamics in an active metabolite of clopidogrel in healthy subjects. J Thromb Hemost 6: 1439-1441, 2008.
    6) Uchiyama S: Clopidogrel resistance: identifying and overcoming a barrier to effective antiplatelet treatment. Cardiovasc Ther 29: e100-111, 2011.
    7) Shinohara Y, Katayama Y, Uchiyama S, et al: Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-blind, randomised non-inferiority trial. Lancet Neurol 9: 959-968, 2010.
    8) Uchiyama S, et al: Benefit of cilostazol in patients with high risk of bleeding: subanalysis of cilostazol stroke prevention study 2. Cerebrovasc Dis 37: 296-303, 2014.
    9) Wang Y, et al; CHANCE Investigators: Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 369: 11-19, 2013.
    10) CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 348: 1329-1339, 1996.
    11) Diener HC, et al: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 364: 331-337, 2004.
    12) Toyoda K, Yasaka M, Iwade K, Nagata K, Koretsune Y, Sakamoto T, Uchiyama S, et al: Dual antithrombotic therapy increases severe bleeding events in patients with stroke and cardiovascular disease: a prospective, multicenter, observational study. Stroke 39: 1740-1745, 2008.

    13) Toyoda K, Uchiyama S, et al: Dual antiplatelet therapy using cilostazol for seconfsary prevention in patients with high-risk ischaemic stroke in Japan: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol 18:539-548, 2019.
    14) SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, Pearce LA, Pergola PE, Szychowski JM: Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 382: 507-515, 2013.
    15) 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会：高血圧治療ガイドライン2014，ライフサイエンス出版，2014.

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