急性肺血栓塞栓症に対する血栓溶解療法

2015/02/17 作成

解説

　急性肺血栓塞栓症（以下、肺塞栓症）（参照：静脈血栓塞栓症（VTE））に対する血栓溶解療法は、血栓塞栓の溶解による速やかな肺循環動態の改善を目的としたもので、血行動態的に不安定な、もしくは心臓超音波法にて右心系の拡大を認める広汎な肺塞栓症に対して行われる。抗凝固療法と比較すると、血栓溶解療法は死亡率の改善や肺塞栓症の再発を防ぐが、出血性合併症も多くなる。このため、血栓溶解療法の迅速な血栓溶解作用の有益性が出血リスクの不利益を上回るか否かは明らかでなく、肺塞栓症に対する血栓溶解療法の適応は議論のあるところである。

　肺塞栓症に対する血栓溶解療法の血行動態改善作用は明らかであり、ショックが遷延する重症例に対しては、エビデンスとなる研究はないものの適応とせざるを得ない（1, 2）。しかし、この血行動態に対する効果が有益であるのは初期の数日程度であり、1週間後には抗凝固療法（参照：深部静脈血栓症に対する抗凝固療法）単独の効果と変わらなくなる。一方、重症化リスクの高い患者において、ショック状態に陥ってから血栓溶解療法を開始しても効果を発揮できない可能性がある。このため、現在は、非ショック状態でも血栓溶解療法が肺塞栓症の予後を改善するか否かに興味が注がれている。肺塞栓症の重篤化リスク因子は、著しい呼吸困難や低酸素血症、トロポニンの上昇、心エコーでの右心機能低下、胸部CTでの右室拡大などである。重篤化リスクと出血リスクを見極めて、血栓溶解療法の適応を素早く判断する必要がある。

　最近、中等度リスクの肺塞栓症に対する血栓溶解療法の是非に関するランダム化比較試験やメタ解析がいくつか発表されている。これらによると、抗凝固療法単独治療と比較して血栓溶解療法の循環動態に対する効果は高いものの生命予後には有意差はなく、一方で出血性合併症は多くなっている。このため、その適応は出血性リスクの少ない若年者を中心に慎重に判断すべきと結論されている（3-6）。

　現在、わが国で肺塞栓症の治療に保険適用があるのは組織型プラスミノゲンアクチベータ（tPA）の変異型mutant tPAであるモンテプラーゼのみである。モンテプラーゼの市販後調査結果を解析した論文では、モンテプラーゼは中等症や重症の肺塞栓症を治療し得たが、一方で出血性合併症も少なからず認められ、欧米の報告と同様の傾向を示している（7）。

引用文献

1) 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン（2009年改訂版）：循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2008年度合同研究班報告）．http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf
2) Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 35(43): 3033-73, 2014.
3) Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Franca A, Galiè N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M, Kupatt C, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petris A, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A, Verschuren F, Konstantinides SV; PEITHO Investigators: Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 370: 1402–1411, 2014.
4) Nakamura S, Takano H, Kubota Y, Asai K, Shimizu W: Impact of the efficacy of thrombolytic therapy on the mortality of patients with acute submassive pulmonary embolism: a meta-analysis. J Thromb Haemost 12: 1086–1095, 2014.
5) Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, Kadakia M, Wilensky RL, Sardar P, Kumbhani DJ, Mukherjee D, Jaff MR, Giri J: Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA 311: 2414–2421, 2014.
6) Marti C, et al: Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2014 Jun 10. pii: ehu218. [Epub ahead of print]
7) Niwa A, Nakamura M, Harada N, Musha T: Observational investigation of thrombolysis with the tissue-type plasminogen activator monteplase for acute pulmonary embolism in Japan. Circ J 76: 2471–2480, 2012.